参考様式等

地域密着型サービス事業所の届出に係る必要書類を掲載しています。

地域密着型サービス事業所指定(更新)申請・変更届出書類一覧

• 付表第二号(一)(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)（エクセル：23KB）

• 付表第二号(二)(夜間対応型訪問介護)（エクセル：28KB）

• 付表第二号(三)(地域密着型通所介護(療養通所介護))（エクセル：45KB）

• 付表第二号(四)((介護予防)認知症対応型通所介護(単独型・併設型))（エクセル：48KB）

• 付表第二号(五)((介護予防)認知症対応型通所介護(共用型))（エクセル：57KB）

• 付表第二号(六)((介護予防)小規模多機能型居宅介護)（エクセル：44KB）

• 付表第二号(七)((介護予防)認知症対応型共同生活介護)（エクセル：29KB）

• 付表第二号(八)(地域密着型特定施設入居者生活介護)（エクセル：27KB）

• 付表第二号(九)(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)（エクセル：48KB）

• 付表第二号(十)(看護小規模多機能型居宅介護)（エクセル：46KB）

• 参考様式1-1　勤務表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)（エクセル：190KB）

• 参考様式1-2　勤務表(夜間対応型訪問介護)（エクセル：178KB）

• 参考様式1-3　勤務表(地域密着型通所介護)（エクセル：310KB）

• 参考様式1-4　勤務表(療養通所介護)（エクセル：293KB）

• 参考様式1-5　勤務表(認知症対応型通所介護)（エクセル：308KB）

• 参考様式1-6　勤務表(小規模多機能型居宅介護)（エクセル：219KB）

• 参考様式1-7　勤務表(認知症対応型共同生活介護)（エクセル：219KB）

• 参考様式1-8　勤務表(地域密着型特定施設入居者生活介護)（エクセル：198KB）

• 参考様式1-9　勤務表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)（エクセル：208KB）

• 参考様式1-10　勤務表(看護小規模多機能型居宅介護)（エクセル：221KB）

• 参考様式2　管理者経歴書（エクセル：20KB）

• 参考様式2-2　代表者経歴書（エクセル：15KB）

• 参考様式3　平面図（エクセル：19KB）

• 参考様式4　設備等一覧表（エクセル：12KB）

• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：13KB）

• 参考様式6　誓約書（エクセル：36KB）

• 参考様式7　介護支援専門員一覧（エクセル：13KB）

• 参考様式8　協力医療機関に関する届出書（エクセル：50KB）

• 新旧対照表（ワード：18KB）