参考様式等

指定居宅介護支援事業者の届出に係る必要書類を掲載しています。

居宅介護支援事業者指定(更新)申請・変更届・加算届書類一式

• 付表第二号(十一)（エクセル：22KB）

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)（エクセル：81KB）

• 管理者経歴書(標準様式2)（エクセル：13KB）

• 平面図(標準様式3)（エクセル：14KB）

• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5)（エクセル：9KB）

• 誓約書(標準様式6)（エクセル：21KB）

• 介護支援専門員一覧(参考様式7)（エクセル：14KB）

• 新旧対照表（ワード：13KB）

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(第6号様式)（エクセル：55KB）

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-1)（エクセル：31KB）

• (別紙36)特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)（エクセル：11KB）

• (別紙36-2)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)（エクセル：16KB）