参考様式等

介護予防・日常生活支援総合事業における事業者の各種手続きに係る参考様式等を掲載しています。

介護予防・日常生活支援総合事業の指定(更新)申請・変更届参考様式等

• 付表第三号(一)　訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：27KB）

• 付表第三号(二)　通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：47KB）

• 標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問型)（エクセル：108KB）

• 標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型)（エクセル：307KB）

• 標準様式2　平面図（エクセル：19KB）

• 標準様式3　設備等一覧表（エクセル：15KB）

• 標準様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：13KB）

• 標準様式5　誓約書（エクセル：9KB）

• 新旧対照表（ワード：18KB）

• その他　生活相談員の従事証明書（ワード：17KB）

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：21KB）

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：25KB）

• サービスA用介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：17KB）