介護保険負担限度額認定申請書

介護保険の負担限度額認定について掲載しています。

介護保険負担限度額認定とは

介護保険施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)やショートステイを利用した人の食費や居住費について、低所得の方への助成(補足給付)を行う制度です。
※負担限度額認定の年度切り替えは、8月1日です。
令和7年7月31日までの申請分については、令和6年度扱いとなりますので、ご注意ください。

対象者の条件(以下をすべて満たすこと)

1. 本人及び世帯員全員(※1)が市民税非課税であること
2. 預貯金等(※2)の合計額が、基準以下であること

※1　世帯を別にしている配偶者や内縁関係である人も含む

預貯金の段階表

第2段階	第3段階1	第3段階2
単身　650万円以下 夫婦　1,650万円以下	単身　550万円以下 夫婦　1,550万円以下	単身　500万円以下 夫婦　1,500万円以下

※2　預貯金等の該当となるもの

• 預貯金(普通預金、定期預金)
• 有価証券(株式、国債、社債など)
• 金等(時価評価額が容易に把握できる貴金属)
• 投資信託
• タンス預金(現金)
• 負債(借入金、住宅ローンなど)

生命保険、自動車、宝石、骨董品などは該当しません。

申請書

※負担限度額認定の年度切り替えは、8月1日です。
令和7年7月31日までの申請分については、令和6年度扱いとなりますので、ご注意ください。

• 令和6年度介護保険負担限度額申請について(申請案内)（PDF：293KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書(令和6年度新規申請用)（PDF：141KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書(記入例)（PDF：212KB）

申請に必要なもの

1. 介護保険負担限度額認定申請書(令和6年度新規申請用)
2. 本人及び配偶者名義のすべての通帳のコピー(※1)
3. 本人及び配偶者名義の有価証券等残高のコピー

※1　名義、口座番号、申請日から2ヶ月前の預貯金額の引出しがわかるページのコピー

申請書の記入は、代筆でも構いません。
また、家族やケアマネージャー等が提出しても構いません。

手数料

無料

受付窓口

富士宮市役所　1階　高齢介護支援課
8時30分～17時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)

注意事項

申請書を受理した日の世帯の状態で認定します。

負担限度額の一覧

第1段階 本人及び世帯全員が市民税非課税で、老齢福祉年金受給者 生活保護受給者	居住費 ユニット型個室　880円 ユニット型個室的多床室　550円 従来型個室　550円(380円) 多床室　0円	食費 施設サービス　300円 短期入所サービス　300円
第2段階 本人及び世帯の全員(世帯分離している配偶者も含む。)が市民税非課税で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円以下の人	居住費 ユニット型個室　880円 ユニット型個室的多床室　550円 従来型個室　550円(480円) 多床室　430円	食費 施設サービス　390円 短期入所サービス　600円
第3段階1 本人及び世帯の全員(世帯分離している配偶者も含む。)が市民税非課税で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円超120万円以下の人	居住費 ユニット型個室　1,370円 ユニット型個室的多床室　1,370円 従来型個室　1,370円(880円) 多床室　430円	食費 施設サービス　650円 短期入所サービス　1,000円
第3段階2 本人及び世帯の全員(世帯分離している配偶者も含む。)が市民税非課税で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間120万円を超える人	居住費 ユニット型個室　1,370円 ユニット型個室的多床室　1,370円 従来型個室　1,370円(880円) 多床室　430円	食費 施設サービス　1,360円 短期入所サービス　1,300円

老人福祉施設と短期入所生活介護を利用した場合は、(　)内の金額となります。

電子申請について

電子申請を行いたい場合は、「ぴったりサービス」にて富士宮市のサービス検索を行い、該当する手続きを画面の説明に従ってご利用ください。

ぴったりサービス(内閣府ページ)（外部サイトへリンク）