静岡県富士宮市

情報提供請求書兼誓約書

2025年02月26日掲載

介護サービス計画作成等の際に、参考資料として当該利用者の要介護認定等にかかわる、主治医意見書、認定調査票、特記事項などの情報を請求することができます。

請求ができる方

・被保険者と契約関係にある指定居宅介護支援事業者
・指定居宅介護予防支援事業者
・地域包括支援センターまたは介護保険施設等に属する介護支援専門員等

請求の方法

窓口申請の場合

介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書を記入し富士宮市役所1階高齢介護支援課にお越しください。

持ち物

・介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書(第1号様式)
・被保険者と契約していることがわかる書類
・所属と身分を確認できるもの(社員証等)

郵送申請の場合

介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書を記入し、以下のものを同封した上で、富士宮市役所高齢介護支援課宛てにご送付ください。
確認後、簡易書留で情報提供を行います。

・介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書
・被保険者と契約していることがわかる書類
・所属と身分を確認できるもの(社員証等)
・長形3号の返信用封筒(送付先の住所をご記入ください)
・送料と簡易書留分の切手(110円＋350円分を貼らずに同封してください)

様式

注意事項・備考

被保険者と契約していることがわかる書類について

・居宅介護サービスを利用する要介護認定者の場合は、居宅サービス計画作成(変更)依頼書の提出が必要です。
・介護予防サービスを利用する要支援認定者の場合は、担当の地域包括支援センターからの介護予防サービス計画作成(変更)依頼書の提出が必要です。
・この請求より前に、居宅サービス計画作成(変更)依頼書等を提出している場合は、改めて提出する必要はありません。
・介護保険施設等に入所している認定者の場合は、契約書の写し等の提出が必要です。(当市で入所していることが確認できる場合は不要です。)
・市外転出者の場合は、居宅サービス計画作成(変更)届出書の提出等が当市では確認できないことから、それらを確認できる書類(居宅介護支援事業者等の事業所名が印字された被保険者証等)で代替しますので、事前にお問い合わせください。

その他

・介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書を提出した時点で、誓約事項を誓約したものとみなします。
・主治医意見書については、医師の開示についての同意がなければ情報提供できません。