静岡県富士宮市

居宅ｻーﾋﾞｽ計画作成(変更)依頼書

2024年04月01日掲載

介護保険の在宅サービスを利用する場合の書式を掲載しています。

介護保険の在宅ｻーﾋﾞｽを利用する場合、介護ｻーﾋﾞｽ計画(ｹｱﾌﾟﾗﾝ)の作成が必要です。　
依頼する事業者が決まったら、被保険者証を添付し、事業者を通して届出をしてください。

居宅介護支援事業者用

小規模多機能型居宅介護支援事業者用

＊予防の方の届出の場合は、表題の(予防)の部分に丸をつけて提出してください。

介護予防支援事業所(地域包括支援センター)用

■お問い合わせ

保健福祉部　高齢介護支援課　介護保険係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話：0544-22-1141
ﾌｧｸｽ：0544-28-4345
ﾒーﾙｱﾄﾞﾚｽ：kaigo@city.fujinomiya.lg.jp

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