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居宅介護支援事業者(介護予防支援事業者)等に登録すると、介護サービス計画を作成する事になった利用者の要介護認定等にかかわる情報を、電話照会により提供します。

情報提供事業者等登録申請書

• 情報提供事業者等登録申請書(第3号様式) (PDF 64KB)

• 情報提供事業者等登録申請書(記入例) (PDF 85KB)

以下の申請フォームより電子登録することも可能です。
※人員の増減があった場合は、その都度照会する方をすべて登録し直していただきますようお願いします。
(例　照会する方が2人から3人に増えた場合は、すでに登録済みの2人も含め3人分の登録をしてください)

• 介護保険被保険者情報提供事業者等登録申請フォーム

この申請を行い事業者等の登録がされても、介護サービス計画を作成することになったことなどを確認できない場合は、電話照会により情報提供できないことがあります。
その場合は、必要に応じ、居宅サービス計画作成(変更)依頼書を提出してください。

• 居宅サービス計画作成(変更)依頼書