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介護保険の在宅サービスを利用する場合、介護サービス計画(ケアプラン)の作成が必要です。 　
依頼する事業者が決まったら、被保険者証を添付し、事業者を通して届出をしてください。

居宅介護支援事業者用

• 居宅サービス計画作成(変更)依頼書 (Word 25KB)

• 居宅サービス計画作成(変更)依頼書 (PDF 40KB)

小規模多機能型居宅介護支援事業者用

• (予防)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Word 29KB)

• (予防)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 52KB)

＊予防の方の届出の場合は、表題の(予防)の部分に丸をつけて提出してください。

介護予防支援事業所(地域包括支援センター)用

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Word 32KB)

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDF 45KB)