書き方

便箋などに、次の事項を必ず本人が記入してください。

1.「委任状」というタイトル

2.代理人の住所・氏名・生年月日

3.「私は上記の者を代理人と定め、次の権限を委任いたします。」という文章

4.委任する内容(以下の記載例を参照してください)

• ○○○○の住民票の写しの交付申請(受領)に関すること
• ○○○○の戸籍謄本(戸籍抄本)の交付申請(受領)に関すること
• ○○○○の出生から死亡までの戸籍の交付申請(受領)に関すること
• 転入(または転居、転出、世帯主変更など)の手続きに関すること
• 身分証明書の交付申請(受領)に関すること
• ○○○○の所得証明の交付申請(受領)に関すること

5.委任状を記入した日付

6.委任者本人の氏名・住所・生年月日・電話番号

7.委任者本人の押印(スタンプ印不可)

注意事項

• 本人が記入できない場合は、本人の委任の意思を確認したうえで代筆してください。代筆した場合は、代筆の理由、代筆者の氏名を記入し、本人の署名をお願いします。署名できない場合は、必ず本人の拇印と押印をお願いします。
• パソコンなどで委任状を作成する場合にも、必ず本人の署名と押印をお願いします。
• 外国籍の方については、事前にお問い合わせください。

委任状のダウンロード

• 委任状 (PDF 107KB)