事業者の皆さんへ

参考様式等

2024年04月23日掲載

地域密着型サービス事業所の届出に係る必要書類を掲載しています。

地域密着型サービス事業所指定(更新)申請・変更届出書類一覧

付表1　　(夜間対応型訪問介護看護) (Excel 38KB)
付表2-1　((介護予防)認知症対応型通所介護(単独型・併設型)) (Excel 46KB)
付表2-2　((介護予防)認知症対応型通所介護(共用型)) (Excel 50KB)
付表3　　((介護予防)小規模多機能型居宅介護) (Excel 41KB)
付表4　　((介護予防)認知症対応型共同生活介護) (Excel 46KB)
付表5　　(地域密着型特定施設入居者生活介護) (Excel 28KB)
付表6　　(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) (Excel 55KB)
付表7　　(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) (Excel 38KB)
付表8　　(看護小規模多機能型居宅介護) (Excel 42KB)
付表9　(地域密着型通所介護(療養通所介護)) (Excel 43KB)
参考様式1-1　勤務表(夜間対応型訪問介護)
参考様式1-2　勤務表(認知症対応型通所介護)
参考様式1-3　勤務表(小規模多機能型居宅介護)
参考様式1-4　勤務表(認知症対応型共同生活介護)
参考様式1-5　勤務表(地域密着型特定施設入居者生活介護)
参考様式1-6　勤務表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
参考様式1-7　勤務表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
参考様式1-8　勤務表(看護小規模多機能型居宅介護)
参考様式1-9　勤務表(地域密着型通所介護)
参考様式2　管理者経歴書 (Excel 16KB)
参考様式2-2　代表者経歴書 (Excel 15KB)
参考様式3　平面図 (Excel 13KB)
参考様式4　設備等一覧表 (Excel 12KB)
参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 11KB)
参考様式6　誓約書 (Excel 1088KB)
参考様式7　介護支援専門員名簿[新規、更新、変更] (Excel 64KB)
新旧対照表 (Word 18KB)
質問票 (Word 20KB)

お問い合わせ

保健福祉部　福祉企画課　指導係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号：0544-22-1114
ファクス：0544-22-1277
メール　：fukushi@city.fujinomiya.lg.jp