参考様式等
2024年04月23日掲載
地域密着型サービス事業所の届出に係る必要書類を掲載しています。
地域密着型サービス事業所指定(更新)申請・変更届出書類一覧
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付表1 (夜間対応型訪問介護看護) (Excel 38KB)
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付表2-1 ((介護予防)認知症対応型通所介護(単独型・併設型)) (Excel 46KB)
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付表2-2 ((介護予防)認知症対応型通所介護(共用型)) (Excel 50KB)
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付表3 ((介護予防)小規模多機能型居宅介護) (Excel 41KB)
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付表4 ((介護予防)認知症対応型共同生活介護) (Excel 46KB)
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付表5 (地域密着型特定施設入居者生活介護) (Excel 28KB)
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付表6 (地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) (Excel 55KB)
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付表7 (定期巡回・随時対応型訪問介護看護) (Excel 38KB)
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付表8 (看護小規模多機能型居宅介護) (Excel 42KB)
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付表9 (地域密着型通所介護(療養通所介護)) (Excel 43KB)
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参考様式2 管理者経歴書 (Excel 16KB)
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参考様式2-2 代表者経歴書 (Excel 15KB)
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参考様式3 平面図 (Excel 13KB)
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参考様式4 設備等一覧表 (Excel 12KB)
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参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 11KB)
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参考様式6 誓約書 (Excel 1088KB)
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参考様式7 介護支援専門員名簿[新規、更新、変更] (Excel 64KB)
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新旧対照表 (Word 18KB)
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質問票 (Word 20KB)
お問い合わせ
保健福祉部 福祉企画課 指導係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号: 0544-22-1114
ファクス: 0544-22-1277