事業者の皆さんへ

参考様式等

2024年04月23日掲載

指定居宅介護支援事業者の届出に係る必要書類を掲載しています。

居宅介護支援事業者指定(更新)申請・変更届書類一式

付表10(居宅介護支援事業者) (Excel 21KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(第6号様式) (Excel 55KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1) (Excel 53KB)
(別紙10ー2)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) (Excel 40KB)
(別紙10ー3)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所) (Excel 36KB)
(別紙10ー4)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 (Excel 48KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) (Excel 64KB)
管理者　経歴書(参考様式2) (Excel 15KB)
平面図(参考様式3) (Excel 29KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5) (Excel 11KB)
介護支援専門員一覧(参考様式7) (Excel 13KB)
誓約書(参考様式6) (Excel 1088KB)
新旧対照表 (Word 13KB)

保健福祉部　福祉企画課　指導係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号：0544-22-1114
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