参考様式等
2024年04月23日掲載
指定居宅介護支援事業者の届出に係る必要書類を掲載しています。
居宅介護支援事業者指定(更新)申請・変更届書類一式
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付表10(居宅介護支援事業者) (Excel 21KB)
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(第6号様式) (Excel 55KB)
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1) (Excel 53KB)
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(別紙10ー2)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) (Excel 40KB)
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(別紙10ー3)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所) (Excel 36KB)
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(別紙10ー4)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 (Excel 48KB)
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) (Excel 64KB)
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管理者 経歴書(参考様式2) (Excel 15KB)
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平面図(参考様式3) (Excel 29KB)
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5) (Excel 11KB)
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介護支援専門員一覧(参考様式7) (Excel 13KB)
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誓約書(参考様式6) (Excel 1088KB)
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新旧対照表 (Word 13KB)
お問い合わせ
保健福祉部 福祉企画課 指導係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号: 0544-22-1114
ファクス: 0544-22-1277