静岡県富士宮市

介護保険負担限度額認定申請書

2024年08月01日掲載

介護保険の負担限度額認定について掲載しています。

介護保険負担限度額認定とは

介護保険施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)やｼｮーﾄｽﾃｲを利用した人の食費や居住費について、低所得の方への助成(補足給付)を行う制度です。
※負担限度額認定の年度切り替えは、8月1日です。
令和7年7月31日までの申請分については、令和6年度扱いとなりますので、ご注意ください。

対象者の条件(以下をすべて満たすこと)

1. 本人及び世帯員全員(※1)が市民税非課税であること
2. 預貯金等(※2)の合計額が、基準以下であること

※1　世帯を別にしている配偶者や内縁関係である人も含む

預貯金の段階表

第2段階	第3段階1	第3段階2
単身　650万円以下夫婦　1,650万円以下	単身　550万円以下夫婦　1,550万円以下	単身　500万円以下夫婦　1,500万円以下

※2　預貯金等の該当となるもの

・預貯金(普通預金、定期預金)
・有価証券(株式、国債、社債など)
・金等(時価評価額が容易に把握できる貴金属)
・投資信託
・タンス預金(現金)
・負債(借入金、住宅ローンなど)

生命保険、自動車、宝石、骨董品などは該当しません。

申請書

※負担限度額認定の年度切り替えは、8月1日です。
令和7年7月31日までの申請分については、令和6年度扱いとなりますので、ご注意ください。

申請に必要なもの

1. 介護保険負担限度額認定申請書(令和6年度新規申請用)
2. 本人及び配偶者名義のすべての通帳のコピー(※1)
3. 本人及び配偶者名義の有価証券等残高のコピー

※1　名義、口座番号、申請日から2ｹ月前の預貯金額の引出しがわかるﾍﾟーｼﾞのｺﾋﾟー

申請書の記入は、代筆でも構いません。
また、家族やｹｱﾏﾈーｼﾞｬー等が提出しても構いません。

手数料

無料

受付窓口

富士宮市役所　1階　高齢介護支援課
8:30?17:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)

注意事項

申請書を受理した日の世帯の状態で認定します。

負担限度額の一覧

第1段階 ●本人及び世帯全員が市民税非課税で、老齢福祉年金受給者 ●生活保護受給者	居住費 ●ユニット型個室　880円 ●ユニット型個室的多床室　550円 ●従来型個室　550円(380円) ●多床室　0円	食費 ●施設サービス　300円 ●短期入所サービス　300円
第2段階本人及び世帯の全員(世帯分離している配偶者も含む。)が市民税非課税で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円以下の人	居住費 ●ユニット型個室　880円 ●ユニット型個室的多床室　550円 ●従来型個室　550円(480円) ●多床室　430円	食費 ●施設サービス　390円 ●短期入所サービス　600円
第3段階1 本人及び世帯の全員(世帯分離している配偶者も含む。)が市民税非課税で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円超120万円以下の人	居住費 ●ユニット型個室　1,370円 ●ユニット型個室的多床室　1,370円 ●従来型個室　1,370円(880円) ●多床室　430円	食費 ●施設サービス　650円 ●短期入所サービス　1,000円
第3段階2 本人及び世帯の全員(世帯分離している配偶者も含む。)が市民税非課税で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間120万円を超える人	居住費 ●ユニット型個室　1,370円 ●ユニット型個室的多床室　1,370円 ●従来型個室　1,370円(880円) ●多床室　430円	食費 ●施設サービス　1,360円 ●短期入所サービス　1,300円

老人福祉施設と短期入所生活介護を利用した場合は、(　)内の金額となります。

電子申請について

電子申請を行いたい場合は、「ぴったりｻーﾋﾞｽ」にて富士宮市のｻーﾋﾞｽ検索を行い、該当する手続きを画面の説明に従ってご利用ください。

ぴったりサービス(外部リンク：内閣府ページ)

■お問い合わせ

保健福祉部　高齢介護支援課　介護保険係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話：0544-22-1141
ﾌｧｸｽ：0544-28-4345
ﾒーﾙｱﾄﾞﾚｽ：kaigo@city.fujinomiya.lg.jp

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