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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書について掲載しています。
介護認定を受けている方が指定の福祉用具販売事業者から、購入費の支給対象となる福祉用具を購入した場合、申請により介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を受けることができます。受給できる金額は同一年度で10万円までです。そのうち1割、2割、または3割が自己負担となります。(給付制限されている場合を除く)
令和6年4月1日より、福祉用具貸与の対象科目の一部が、福祉用具購入対象科目になり、貸与か購入かを選択できるようになりました。
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
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1. 腰掛け便座(ポータブルトイレ、据え置き式便座など)
2. 入浴補助用具(シャワーチェア、バスグリップ、すのこなど)
3. 自動排泄処理装置の交換可能部品
4. 簡易浴槽
5. 移動用リフトのつり具
6. 排泄予測支援機器
7. スロープ
8. 歩行器
9. 歩行補助つえ
・本人または親族
・居宅介護支援事業者、介護老人福祉施設、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設による代行申請可(提出代行者として事業者等の記名押印が必要)
・民生委員
1. 購入した福祉用具が確認できる書類(パンフレットの切り抜きなど)
2. 領収書
3. 委任状(償還払いによる申請の場合で、本人以外の口座に振り込みを行う場合)
4. 相続人代表者届(償還払いによる申請の場合で、本人が死亡した場合)
5. 医学的所見がわかる書類(排泄予測支援機器の場合)
6. 排泄予測支援機器 確認調書(排泄予測支援機器の場合)
7. 破損した箇所がわかる写真(破損等による再購入の場合)
無料
富士宮市役所 1階 高齢介護支援課
8:30?17:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)
・指定の福祉用具販売業者から購入した福祉用具について、利用者が購入の際いったん全額を負担していただき、10万円を限度にその9割、8割、または7割(自己負担分)の支給を受ける方法(償還払い)が基本ですが、本人が自己負担分を負担して市から事業者に残りを支払う方法(受領委任払い)をもあります。
・福祉用具を購入した翌日から2年以内に手続きを行ってください。
・原則、同じ種類の特定福祉用具(用途や機能が著しく異なるものを除く)は再購入できません。ただし、破損した場合、介護の程度が著しく高くなった場合、その他特別な事情がある場合は再購入できることがありますので、購入前にご相談ください。
電子申請を行いたい場合は、「ぴったりｻーﾋﾞｽ」にて富士宮市のｻーﾋﾞｽ検索を行い、該当する手続きを画面の説明に従ってご利用ください。
ぴったりサービス(外部リンク：内閣府ページ)
保健福祉部 高齢介護支援課 介護保険係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話：0544-22-1141
ﾌｧｸｽ：0544-28-4345
ﾒーﾙｱﾄﾞﾚｽ：kaigo@city.fujinomiya.lg.jp
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