第１号様式（第４条関係）

景観計画区域内における行為の届出書
（建築物又は工作物の建設等）
年　　月　　日　　
　　　富士宮市長　　　　　宛
住　　所　　　　　　　　　　　
（所在地） 　　　　　　　　　　
届出者　氏　　名　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名） 　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　景観法の規定により、関係図書を添えて下記のとおり届け出ます。

記
行為の場所		
都市計画区域区分	市街化区域（　　　地域）　市街化調整区域　都市計画区域外	
景観計画区域区分	富士山等景観保全地域　　　　富士山等眺望保全地域	
行為の予定期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
設計者	住所（所在地）		
	氏名（名称及び代表者氏名）		
施工者	住所（所在地）		
	氏名（名称及び代表者氏名）		
行為の種類	新築・増築・改築・移転・外観の変更（修繕・模様替・色彩の変更）	
建築物等
の概要		届出部分	既存部分	合　　計	敷地面積との比率	
	敷地面積	㎡	㎡	㎡		
	建築面積	㎡	㎡	㎡	％	
	延べ面積	㎡	㎡	㎡	％	
	最高の高さ	ｍ	ｍ		
土地の形質の変更の有無	有り（切土面積　　　㎡、盛土面積　 　　 ㎡）・無し	
広告物等の掲出の有無	有り（最高の高さ　　　　　　　　　 　　　ｍ）・無し	
樹木の伐採の有無	有り（面積　　　　　　　　　　　　 　　　㎡）・無し	
太陽光発電設備の有無	有り（太陽電池ﾓｼﾞｭｰﾙの合計面積　　　　　㎡）・無し　　 	
蓄電池設備の有無	有り（蓄電池設備等の敷地の　　面積　　　㎡）・無し