第12号様式（第18条関係）

年　　月　　日　　

　　　建築主事　様

住　所　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　

　　下記のとおり浄化槽工事業者を定めたので、富士宮市建築基準法施行細則第18条第２項の規定により届け出ます。
記
１	確認申請書等
提出の年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
２	確認年月日
及び確認番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　号　　	
３	浄化槽工事業者の氏名及び営業所名・所在地	知事（登・届　　　　）第　　　　号　	
４	浄化槽設備士の氏名	免状交付番号　第　　　　号　	
　（注）
　　１　選択事項は、該当するものを○で囲んでください。
　　２　確認の通知がない場合は、２欄は記入しないでください。