第１号様式（第３条関係）
　決　定　届
年　　月　　日　　
　　　建築主事　宛
届出者　　　　　　
　　下記のとおりを定めたので、富士宮市建築基準法施行細則第３条の規定により届け出ます。
記
１	確認申請書等提出の年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
２	確認年月日
及び確認番号	　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
３	工事監理者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地	（代表となる工事監理者）

（　　）建築士（　　）登録第　　　　　号
（　　）建築士事務所（　　）知事登録第　　　　号
　　　　　　　　　　　　電話番号
工事と照合する設計図書

（その他の工事監理者）

（　　）建築士（　　）登録第　　　　　号
（　　）建築士事務所（　　）知事登録第　　　　号
　　　　　　　　　　　　電話番号
工事と照合する設計図書

（　　）建築士（　　）登録第　　　　　号
（　　）建築士事務所（　　）知事登録第　　　　号
　　　　　　　　　　　　電話番号
工事と照合する設計図書
	
４	工事施工者の氏名及び営業所名・所在地	建築業の許可（　　）第　　　　号
　　　　　　　電話番号	
　（注）
　　１　不要な文字は、抹消してください。
　　２　確認の通知がない場合には、２欄は記入しないでください。
　　３　３欄は、代表となる工事監理者及び申請に係る建築物のその他のすべての工事監理者について記入してください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。