第２号様式の３（第４条の２第２項関係）

年　　月　　日　　
　　　
届出者　　　　　　
　　工事の計画のを廃止したので、富士宮市建築基準法施行細則第４条の２第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１	　年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日第　　　　　　号	
２	　　場　　所		
３	　　主　　の
住所及び氏名		
４	計画を廃止した
部分		
５	計画を廃止した
理由		
６	備考		
　（注）
　　１　不要な文字は、抹消してください。