第３号様式（第５条関係）

年　　月　　日　　
　　　建築主事　　　　　様
届出者　　　　　
　　下記のとおり軽微な変更をしたいので、富士宮市建築基準法施行細則第５条の規定により届け出ます。
記
１	確認年月日及び確認番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
２	変更内容		
　（注）変更前と変更後の内容が分かる図書を添付してください。