第４号様式（第９条の３関係）

年　　月　　日　　
　　　富士宮市長　宛
申請者　　　　　　
　　の規定による認定を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１	建築主の住所
及び氏名		
２	代理者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地	(　)建築士(　)登録第　　　号
(　)建築士事務所(　)知事登録第　　 号 　　　　　
電話番号　　　　　	
３	設計者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地	(　)建築士(　)登録第　　　号
(　)建築士事務所(　)知事登録第　　 号 　　　　　
電話番号　　　　　	
４　敷地の位置	地名地番		
	用途地域		その他の区域・地域・地区・街区		
	防火地域	防火・準防火・指定なし			
５　建築物等の概要	主要用途		構造		
	敷地面積	　　　　　　　　　㎡	
	建築面積	　　　　　　　　　㎡（敷地と面積との比　　　　　％）	
	延べ面積	　　　　　　　　　㎡（敷地と面積との比　　　　　％）	
	階数	地上　　　　地下	最高の高さ	ｍ	
６	認定を必要
とする理由		
　（注）　不要な文字は、抹消してください。ただし、選択事項は、該当するものを〇で囲んでください。