市民の皆さんへ

情報提供請求書兼誓約書

2023年10月01日掲載

介護サービス計画作成等の際に、参考資料として当該利用者の要介護認定等にかかわる、主治医意見書、認定調査票、特記事項などの情報を請求することができます。

請求ができる方

介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書を記入し富士宮市役所1階高齢介護支援課にお越しください。

介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書を記入し、以下のものを同封した上で、富士宮市役所高齢介護支援課宛てにご送付ください。
確認後、簡易書留で情報提供を行います。

居宅介護サービスを利用する要介護認定者の場合は、居宅サービス計画作成(変更)依頼書の提出が必要です。
介護予防サービスを利用する要支援認定者の場合は、担当の地域包括支援センターからの介護予防サービス計画作成(変更)依頼書の提出が必要です。
この請求より前に、居宅サービス計画作成(変更)依頼書等を提出している場合は、改めて提出する必要はありません。
介護保険施設等に入所している認定者の場合は、契約書の写し等の提出が必要です。(当市で入所していることが確認できる場合は不要です。)
市外転出者の場合は、居宅サービス計画作成(変更)届出書の提出等が当市では確認できないことから、それらを確認できる書類(居宅介護支援事業者等の事業所名が印字された被保険者証等)で代替しますので、事前にお問い合わせください。

保健福祉部　高齢介護支援課　認定審査係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号：0544-22-1474
ファクス：0544-28-4345
メール　：kaigo@city.fujinomiya.lg.jp