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市民の皆さんへ

海外療養費申請書

2016年12月19日掲載

海外療養費の申請に必要な書類がダウンロードできます。

申請に必要な書類

  1. 診療内容明細書(Form A)
  2. 領収明細書(Form B)　※歯科の場合はFormC
  3. 上記1、2が外国語で作成されている場合はその翻訳文
  4. 国民健康保険被保険者証
  5. 世帯主名義の通帳
  6. パスポートまたは出入国記録
  7. 領収書
  8. 同意書(海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書)

※1、2は海外医療機関記入のもの。外国語で記載されている場合は翻訳文(翻訳者の氏名・住所を明記)を添付してください。

申請書・届出書のダウンロード

受付窓口

富士宮市役所　保険年金課(市役所1階)

8:30～17:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)

お問い合わせ

市民部　保険年金課　保険給付係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号：0544-22-1138
ファクス：0544-28-1351
メール　：hoken@city.fujinomiya.lg.jp

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