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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

2023年08月01日掲載

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書について掲載しています。

要介護認定、要支援認定を受けている本人の住所地の住居について工事内容の事前申請を提出し、市の確認された工事を行った場合、申請することで介護保険住宅改修費の給付を受けることができます。
受けられる給付は基本的に20万円までです。
そのうち1割、2割、または3割が自己負担となります。
(給付制限をされている場合を除く)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

住宅改修費の支給対象となる改修の種類

  1. 手すりの取り付け
  2. 段差の解消
  3. 滑りの防止及び移動の円滑化のための床又は通路面の材料の変更
  4. 引き戸等への扉の取替え
  5. 洋式便器等への便器の取り替え
  6. その他対象の改修に付帯して必要となる改修

手続きができる人

申請者は本人。提出は代理人可(ケアマネージャー・施行業者等)

手続きに必要なもの・添付書類

事前申請(着工前に必要な書類)
  1. 事前確認書
  2. 理由書(ケアマネ等が記入します)
  3. 見積書(様式は特に決まっていません)
  4. 平面図
  5. 改修工事を行う前の箇所の日付の入った写真
支給申請(改修後)に必要な書類
  1. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請
  2. 領収書
  3. 工事費内訳書(様式は決まっていません)
  4. 改修工事を行った状態が確認できる日付の入った写真
  5. サービス提供証明書(受領委任払いの場合)
  6. 委任状(償還払いによる申請の場合で本人以外の口座に振込みを行う場合)
  7. 相続人代表届(償還払いによる申請の場合で本人が死亡した場合)

手数料

無料

受付窓口

富士宮市役所　1階　高齢介護支援課

8:30～17:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)

注意事項・備考

電子申請について

電子申請を行いたい場合は、「ぴったりサービス」にて富士宮市のサービス検索を行い、該当する手続きを画面の説明に従ってご利用ください。

お問い合わせ

保健福祉部　高齢介護支援課　介護保険係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号：0544-22-1141
ファクス：0544-28-4345
メール　：kaigo@city.fujinomiya.lg.jp

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