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居宅サービス計画作成(変更)依頼書

2024年04月01日掲載

介護保険の在宅サービスを利用する場合の書式を掲載しています。

介護保険の在宅サービスを利用する場合、介護サービス計画(ケアプラン)の作成が必要です。 　
依頼する事業者が決まったら、被保険者証を添付し、事業者を通して届出をしてください。

居宅介護支援事業者用

小規模多機能型居宅介護支援事業者用

＊予防の方の届出の場合は、表題の(予防)の部分に丸をつけて提出してください。

介護予防支援事業所(地域包括支援センター)用

お問い合わせ

保健福祉部　高齢介護支援課　介護保険係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号：0544-22-1141
ファクス：0544-28-4345
メール　：kaigo@city.fujinomiya.lg.jp

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