参考様式等

介護予防・日常生活支援総合事業の指定(更新)申請・変更届参考様式等

• 付表1　サービスの指定に係る記載事項(訪問型) (Excel 34KB)

• 付表2　サービスの指定に係る記載事項(通所型) (Excel 82KB)

• 参考様式1　従業者の勤務形態一覧表 (Excel 117KB)

• 参考様式3　平面図 (Excel 70KB)

• 参考様式4　整備・備品等に係る一覧表 (Word 15KB)

• 参考様式5　生活相談員の従事証明書 (Word 17KB)

• 参考様式7　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Word 28KB)

• 参考様式8　サービス提供実施単位一覧表 (Word 29KB)

• 様式第6号　第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel 31KB)

• 別紙1-1　第1号事業支給費算定に係る体制等状況表 (Excel 20KB)

• (別紙21)総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について (Excel 13KB)

• (別紙22)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel 24KB)

• 参考様式9　誓約書 (Word 12KB)