参考様式等
2021年03月31日掲載
介護予防・日常生活支援総合事業における事業者の各種手続きに係る参考様式等を掲載しています。
介護予防・日常生活支援総合事業の指定(更新)申請・変更届参考様式等
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付表1 サービスの指定に係る記載事項(訪問型)
(Excel 34KB)
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付表2 サービスの指定に係る記載事項(通所型)
(Excel 82KB)
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参考様式1 従業者の勤務形態一覧表
(Excel 117KB)
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参考様式3 平面図
(Excel 70KB)
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参考様式4 整備・備品等に係る一覧表
(Word 15KB)
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参考様式5 生活相談員の従事証明書
(Word 17KB)
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参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(Word 28KB)
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参考様式8 サービス提供実施単位一覧表
(Word 29KB)
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様式第6号 第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書
(Excel 31KB)
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別紙1-1 第1号事業支給費算定に係る体制等状況表
(Excel 20KB)
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(別紙21)総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
(Excel 13KB)
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(別紙22)サービス提供体制強化加算に関する届出書
(Excel 24KB)
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参考様式9 誓約書
(Word 12KB)
お問い合わせ
保健福祉部 福祉企画課 地域包括ケア推進係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号: 0544-22-1591
ファクス: 0544-22-1277