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国民健康保険加入者で給与の支払を受けている方が、新型コロナウィルス感染症に感染、または発熱などの症状によって感染の疑いがあり、療養のために働くことができない場合に支給されます。

対象者

次の3つの条件をすべて満たす方

1. 給与の支払いを受けている富士宮市国民健康保険の加入者
2. 新型コロナウィルス感染症に感染、または発熱などの症状によって感染の疑いがあり、療養のために仕事ができない場合
3. 給与等の支払いを受けられないか、一部減額されて支払われている

対象期間

令和2年1月1日から令和5年5月7日の間で、仕事ができなくなった日が3日続いた後、4日目以降の仕事に行けなかった日数(最長1年6ヶ月)
【今後、対象期間は延長されません。申請する方はお早めにお願いします。】

支給額

(直近の継続した3ヶ月間の給与収入の合計額÷就労日数)×3分の2×日数(支給額には上限があります。)

申請に必要なもの

1. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)
2. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)
3. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(事業主記入用)
4. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)
5. その他、給与明細の写しや本人確認書類など

※令和4年8月9日以降の申請については当面の間、医療機関記入用の申請書は提出不要です。その代わりに、被保険者記入用の申請書への事業主の証明が必須です。

詳細は保険年金課保険給付係までお問い合わせください。

申請書のダウンロード

• (1)国民健康保険傷病手当金支給申請書 (PDF 58KB)

• (2)傷病手当申請書(被保険者記入用) (PDF 54KB)

• (3)傷病手当申請書(事業主記入用) (PDF 65KB)

• (4)国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 51KB)

申請書記入例

• (1)国民健康保険傷病手当金支給申請書記入例 (PDF 64KB)

• (2)傷病手当申請書(被保険者記入例) (PDF 54KB)

• (3)傷病手当申請書(事業主記入例) (PDF 99KB)

• (4)国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入例) (PDF 65KB)

エクセル表

• 傷病手当申請書 (Excel 84KB)

• 傷病手当申請書記入例 (Excel 91KB)