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情報提供請求書兼誓約書

2022年04月01日掲載

介護サービス計画作成等の際に、参考資料として当該利用者の要介護認定等にかかわる、主治医意見書、認定調査票、特記事項などの情報を請求することができます。

請求ができる方

請求の方法

窓口申請の場合

介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書を記入し富士宮市役所1階高齢介護支援課にお越しください。

持ち物
  • 介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書(第1号様式)
  • 被保険者と契約していることがわかる書類
  • 所属と身分を確認できるもの(社員証等)

郵送申請の場合

介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書を記入し、以下のものを同封した上で、富士宮市役所高齢介護支援課宛てにご送付ください。
確認後、簡易書留で情報提供を行います。

  • 介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書
  • 被保険者と契約していることがわかる書類
  • 所属と身分を確認できるもの(社員証等)
  • 長形3号の返信用封筒(送付先の住所をご記入ください)
  • 送料と簡易書留分の切手(84円+10円+320円分を貼らずに同封してください)

様式

注意事項・備考

被保険者と契約していることがわかる書類について

  • 居宅介護サービスを利用する要介護認定者の場合は、居宅サービス計画作成(変更)依頼書の提出が必要です。
  • 介護予防サービスを利用する要支援認定者の場合は、担当の地域包括支援センターからの介護予防サービス計画作成(変更)依頼書の提出が必要です。
  • この請求より前に、居宅サービス計画作成(変更)依頼書等を提出している場合は、改めて提出する必要はありません。
  • 介護保険施設等に入所している認定者の場合は、契約書の写し等の提出が必要です。(当市で入所していることが確認できる場合は不要です。)
  • 市外転出者の場合は、居宅サービス計画作成(変更)届出書の提出等が当市では確認できないことから、それらを確認できる書類(居宅介護支援事業者等の事業所名が印字された被保険者証等)で代替しますので、事前にお問い合わせください。

その他

  • 介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書を提出した時点で、誓約事項を誓約したものとみなします。
  • 主治医意見書については、医師の開示についての同意がなければ情報提供できません。

関連リンク

お問い合わせ

保健福祉部 高齢介護支援課 認定審査係

〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)

電話番号: 0544-22-1474

ファクス: 0544-28-4345

メール : kaigo@city.fujinomiya.lg.jp

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