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情報提供請求書兼誓約書

2021年04月01日掲載

介護サービス計画を作成する事になった居宅介護支援事業者に対し、参考資料として当該利用者の要介護認定等にかかわる主治医意見書、認定調査票、特記事項などの情報を提供します。

介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書

窓口申請の場合

介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書を記入の上、富士宮市役所1階高齢介護支援課にご持参ください。原則として、即日情報提供を行います。

郵送申請の場合

介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書を記入し、以下のものを同封した上で、富士宮市役所高齢介護支援課宛てにご送付ください。確認後、簡易書留で情報提供を行います。

  • 介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書
  • 長形3号の返信用封筒(送付先の住所をご記入ください)
  • 送料と簡易書留分の切手(84円+10円+320円分を貼らずに同封してください)

注意事項・備考

居宅介護支援事業者等がこの申請を行った場合に、当該利用者の介護サービス計画を作成する事になったことを確認できない際は、情報提供できません。その場合は、必要に応じて、居宅サービス計画作成(変更)依頼書を提出してください。

当該利用者の認定結果が非該当・要支援1,2の場合は、当該利用者の居住地の地域包括支援センターに申請を行ってください。

お問い合わせ

保健福祉部 高齢介護支援課 認定審査係

〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)

電話番号: 0544-22-1474

ファクス: 0544-28-4345

メール : kaigo@city.fujinomiya.lg.jp

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