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介護保険負担限度額認定申請書

2021年08月01日掲載

介護保険の負担限度額認定について掲載しています。

介護保険負担限度額認定とは

介護保険施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)やショートステイを利用した人の食費や居住費について、低所得の方への助成(補足給付)を行う制度です。
※負担限度額認定の年度切り替えは、8月1日です。令和4年7月31日までの申請分については、令和3年度扱いとなりますので、ご注意ください。

対象者の条件(以下をすべて満たすこと)

  1. 本人及び世帯員全員(※1)が市民税非課税であること
  2. 預貯金等(※2)の合計額が、基準以下であること

※1 世帯を別にしている配偶者や内縁関係である人も含む

預貯金の段階表

第2段階 第3段階1 第3段階2
単身 650万円以下
夫婦 1,650万円以下
単身 550万円以下
夫婦 1,550万円以下
単身 500万円以下
夫婦 1,500万円以下

※2 預貯金等の該当となるもの

  • 預貯金(普通預金、定期預金)
  • 有価証券(株式、国債、社債など)
  • 金等(時価評価額が容易に把握できる貴金属)
  • 投資信託
  • タンス預金(現金)
  • 負債(借入金、住宅ローンなど)

生命保険、自動車、宝石、骨董品などは該当しません。

申請書

※負担限度額認定の年度切り替えは、8月1日です。令和4年7月31日までの申請分については、令和3年度扱いとなりますので、ご注意ください。

申請に必要なもの

  1. 介護保険負担限度額認定申請書(令和3年度新規申請用)
  2. 本人及び配偶者名義のすべての通帳のコピー(※1)
  3. 本人及び配偶者名義の有価証券等残高のコピー

※1 名義、口座番号、申請日から2ヶ月前の預貯金額の引出しがわかるページのコピー

申請書の記入は、代筆でも構いません。
また、家族やケアマネージャー等が提出しても構いません。

手数料

無料

受付窓口

富士宮市役所 1階 高齢介護支援課
8:30~17:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)

注意事項

申請書を受理した日の世帯の状態で認定します。

負担限度額の一覧

第1段階

●本人及び世帯全員が市民税非課税で、老齢福祉年金受給者
●生活保護受給者
居住費

●ユニット型個室 820円
●ユニット型個室的多床室 490円
●従来型個室 490円(320円)
●多床室 0円
食費

●施設サービス 300円
●短期入所サービス 300円
第2段階

本人及び世帯の全員(世帯分離している配偶者も含む。)が市民税非課税で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円以下の人
居住費

●ユニット型個室 820円
●ユニット型個室的多床室 490円
●従来型個室 490円(420円)
●多床室 370円
食費

●施設サービス 390円
●短期入所サービス 600円
第3段階1

本人及び世帯の全員(世帯分離している配偶者も含む。)が市民税非課税で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円超120万円以下の人
居住費

●ユニット型個室 1,310円
●ユニット型個室的多床室 1,310円
●従来型個室 1,310円(820円)
●多床室 370円
食費

●施設サービス 650円
●短期入所サービス 1,000円
第3段階2

本人及び世帯の全員(世帯分離している配偶者も含む。)が市民税非課税で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間120万円を超える人
居住費

●ユニット型個室 1,310円
●ユニット型個室的多床室 1,310円
●従来型個室 1,310円(820円)
●多床室 370円
食費

●施設サービス 1,360円
●短期入所サービス 1,300円

老人福祉施設と短期入所生活介護を利用した場合は、( )内の金額となります。

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お問い合わせ

保健福祉部 高齢介護支援課 介護保険係

〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)

電話番号: 0544-22-1141

ファクス: 0544-28-4345

メール : kaigo@city.fujinomiya.lg.jp

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