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第三者行為

2016年01月28日掲載

第三者行為について掲載しています。

第三者行為

第三者行為の概要

 国民健康保険では、相手のある交通事故や喧嘩など、第三者の行為によって発生した負傷または疾病を「第三者行為(による傷病)」と表記しています。第三者行為による傷病は、その傷病にかかる医療費も相手が負担すべきものです。しかし、医療機関にかかるのは被保険者(被害者)本人であることから、一時的にご自身で医療費を肩代わりしなくてはなりません。このとき、無保険で受診するとなると多大な費用となってしまうため、国民健康保険証を使用することも可能としています。
 保険証を使用する場合、第三者行為による「傷病届」の提出が必要となります。これにより医療機関での自己負担は1割~3割となり、出費を抑えることができます。そして富士宮市が残りの7割~9割の医療費を一時的に負担し、後で相手に請求を行う運びとなります。
 この「傷病届」の提出を怠ると、保険者(富士宮市)が立て替えた医療費を加害者に請求することができず、やむなく被保険者に対して請求させていただくなどの不利益を被ってしまう可能性があるので、お手数ですが、必ずご提出をお願いします。

(根拠法令)
〇国民健康保険法
・第64条
1 保険者は、給付事由が第三者の行為によつて生じた場合において、保険給付を行つたときは、その給付の価額(当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額とする。次条第1項において同じ。)の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
2 前項の場合において、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責を免かれる。

負傷原因の調査

 毎月、医療機関から提出される資料をもとに、事故(単独事故含む)が疑われる対象者について、負傷原因の調査を行わせていただきます。国保連合会または富士宮市から調査書類が届きましたら、ご協力いただけますようお願いします。

(根拠法令)
〇国民健康保険法
・第62条
保険者は、被保険者又は被保険者であつた者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、療養の給付等の一部を行わないことができる。
・第63条
保険者は、被保険者若しくは被保険者であつた者又は保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、第66条の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、療養の給付等の全部又は一部を行わないことができる。
・第66条
保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、当該被保険者若しくは被保険者であつた者又は保険給付を受ける者に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。

注意事項

1.示談を行ってしまうと、内容によっては保険が医療費を負担する能力を失います。これにより医療費全額が被保険者に請求される可能性もありますので、示談を行う際は十分に注意してください。
2.治療が完了したら、保険者(富士宮市)へ報告してください。傷病発生から治療完了までの期間にかかった医療費について、相手に請求を行います。

提出書類一覧

交通事故の場合
交通事故以外の場合
参考資料

お問い合わせ

市民部 保険年金課 保険給付係

〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号: 0544-22-1138
ファックス番号:0544-28-1351
メール:hoken@city.fujinomiya.lg.jp

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